现在大肠肿瘤十分的多见,患者都会来询问什么样的情况才是大肠肿瘤的早期症状。这也是我们做大肠肿瘤的科普和宣教的核心问题。其实我们大肠肿瘤最早期的症状是大便习惯的改变。这里有1个经常发生的误区,很多病人来门诊就诊都是因为大便出出血,然后担心自己是不是得了肿瘤来看病。其实如果肿瘤的病人出现大便出血,他的肿瘤往往已经比较的中晚期了,一般不会是早期的肿瘤病人。大肠肿瘤的病人最早期发生的症状应该是大便习惯的改变,这是十分重要的常识。那么什么是大便习惯的改变?它包括你的大便次数变化(变多变少),大便的性状变化(变软变稀),还有大便是否有特别的费力。当中也包括了大便有血。举个例子,有个病人,他长期的习惯是每1-2天1次大便但是最近两三个月出现了每天3-4次大便,大便还不怎么成型,那这种病人就是典型的大便习惯的改变,它是比较高危的因素,我们会建议这样的病人进行肠镜的筛查。只有在早期症状下筛查出来的肿瘤才是比较早期的肿瘤,这样的病人,它的治疗效果会十分的好,我们肿瘤的预防原则也是早发现,早诊断早治疗。最后,请我们的朋友们如果觉得自己或者身边的人出现了短期内大便习惯的改变,那么请你一定要请他去医院里就诊,做肠镜或者肛门的指检,这样也会让我们有机会能够发现那些早期的病人,给他们带来更好的治疗效果。大便习惯远远大于大便出血,切记!
很多病人来门诊因为各种原因需要做肠镜检查。肠镜检查是怎么进行的?怎么更加舒适?首先,需要进行肠道准备,服用各种类型的泻药(有苦有甜,有多有少),泻药的服用建议还是尽量缓慢,如果泻药服用顺利尽量多喝水对身体更加有益。其次,如果允许可选择无痛肠镜,无痛肠镜就是10-20分钟的浅麻醉(就像睡觉),过程中没有不适感且对检查全程有遗忘作用(有些患者不愿回忆这个过程)。再有,选择一些有肠镜经验的好医生可以减少检查的过程也能减少不适感。最后,肠镜检查应该有家人陪同,这样情绪更加放松,容易顺利完成这个检查。
2015年Nature Reviews Cancer上发表的一篇综述对林奇综合征的发现和研究进展进行了总结,今天通过这篇综述来向大家介绍Lynch综合征,文中首先以时间轴的方式对Lynch综合征的发现历程进行了呈现,如下图所示: 1895年:Warthin开始研究G家族(FamilyG) 1913年:Warthin发表G家族的研究结果 1966年:Lynch发表N家族和M家族的研究结果 1971年:癌症家族性综合征术语出现 1977年:林奇综合征中近端结肠肿瘤的患病率报道 1978年:妇科预防手术推荐 1981年:Muir–Torre综合征的发现 1984年:遗传性非息肉结直肠癌和林奇综合征术语的出现 1987年:错配修复基因突变菌株中观察到微卫星不稳定性增加 1991年:林奇综合征肠外肿瘤谱的早期描述;阿姆斯特丹Ⅰ标准的颁布 1993年:明确林奇相关肿瘤是由于错配修复基因缺陷引起微卫星不稳定造成的 1994年:MLH1和PMS2基因与林奇关系的确定;林奇相关结直肠癌的病理描述;全结肠镜检查的推荐 1995年:加速癌变的证据描述;衰减型家族性腺瘤性息肉病(AFAP)的发现;人MSH2-MSH6异源二聚体与DNA错配相结合;微卫星不稳定的肿瘤中检测到TGFBR2重复序列的不稳定性增加 1997年:MSH6基因与林奇关系的确定;Bethesda指南的颁布;散发的微卫星不稳定癌种中MLH1启动子甲基化会引起沉默 1998年:与散发的结直肠癌相比,林奇相关的结直肠癌的生存优势 1999年:阿姆斯特丹Ⅱ标准的颁布 2000年:G家族中发现致病突变;林奇综合征进行结肠镜检查的有效性研究 2002年:首例MLH1表观突变的发现 2003年:遗传检测预测风险 2004年:林奇综合征突变列表的发表;Bethesda指南的修正 2005年:X型家族性结直肠癌的描述;重新构建人类错配修复反应;错配修复缺陷的人体细胞对5-FU的抗药性增加 2006年:妇科预防手术证据的提出;MSH2表观遗传变异 2007年:MLH1表观遗传变异;MSH2-MSH6复合物的X射线晶体结构与DNA错配的结合 2008年:提议结直肠癌患者进行基因检测确认是否为林奇综合征,1/35的结直肠癌患者是林奇综合征;建议林奇患者进行泌尿系统检查 2009年: EPCAM缺失被认为是导致MSH2表观突变的潜在原因 2010年:林奇患者结肠次全切除术相较于部分切除的优势:减少并发和转移;MSH2和MLH1显示出通过结合BER DNA聚合酶产生合成致死作用 2013年:林奇综合征患者中显示息肉多发 2014年:对错配修复变异的致病性进行标准的5个等级的分类;遗传咨询的沟通和技巧 林奇综合征是目前被认为最常见的遗传性结直肠癌综合征,它涉及的癌症主要是结直肠癌和子宫内膜癌。诊断林奇综合征的临床标准指南包括: Amsterdam I Amsterdam II Criteria Bethesda Guidelines 具体内容如下图所示: 而在最新的NCCN Genetic/Familial High-Risk Assessment:Colorectal V1.2016版本中,已经将Amsterdam I Criteria进行了删减,如下图所示: 与林奇综合征相关的基因是错配修复基因,其中研究最为明确的基因分别为MLH1,MSH2,MSH6,PMS2和EPCAM,不同的基因缺陷导致了不同的临床表型。 另外,在结直肠癌中一种重要的发病机制是错配修复基因缺陷引起的微卫星不稳定性(Microsatellite instability, MSI),因而在林奇综合征相关癌症中,MSI已成为错配修复缺陷的一项重要标志物。其机制示意图如下: 文中还详细描述了林奇综合征患者结直肠癌和恶性病变前结直肠息肉的发生发展过程中,细胞表型及其平行对应的细胞内分子序列发生的变化,这一过程说明了,错配修复缺陷的细胞中,突变的大量累积是林奇综合征相关肿瘤快速进展的重要原因。 目前林奇综合征的临床诊断是基于临床表型、常规肿瘤病理学和/或遗传问诊相结合的方式。然而,越来越多的证据表明,针对所有的结直肠癌患者,进行MSI检测和/或IHC方法检测错配修复蛋白的表达是更加经济有效的确诊方案。同时,以分子遗传学为基础的诊断方式也是鉴别诊断林奇综合征一种重要手段,尤其用于区别在临床表征上与林奇综合征有极高相似性的其他癌症综合征,例如家族性腺瘤性息肉病(FAP),MUTYH相关的息肉病(MAP)和家族性X型结直肠癌。
1874年Paget首先描述了一种乳房皮肤病变,组织病理学检查发现病变细胞大而圆,胞浆淡染、核大。1893年Darier和Couillaud描述了肛周类似病变,被称为乳房外佩吉特病,大约占全部佩吉特病的20%,分布在腋下、阴囊、生殖器、腹股沟、大腿和臀部等腺体分泌旺盛部位,以肛周最为多见。本病女性患者多见,文献报道发病平均年龄从59~65岁。 目前研究认为佩吉特氏细胞只要有足够的时间发展,最终不可避免的形成上皮内腺癌。一种理论认为是上皮内具有腺癌倾向佩吉特细胞的前体多能性基细胞异位到真皮内。另一种理论认为来源于頂泌腺的佩吉特细胞延展到表皮内。这种理论更好地解释了为什么佩吉特病好发在頂泌腺旺盛的部位。 临床表现 肛周佩吉特病很少见,文献报道的病例少于200例。患者自觉症状较轻或仅表现为湿疹样改变,最常见的临床症状为顽固性的瘙痒,局部溃疡、分泌物,偶有出血和疼痛。局部皮损表现为边界清楚的局限性红色或灰白色隆起斑块,表面结痂或脱屑,呈湿疹样改变,1/3的患者可侵犯全部肛管上皮。症状持续存在的中位时间是3年。主要与鲍文病、尖锐湿疣、肛周湿疹,以及鳞状细胞癌等通过病理来鉴别。肛周佩吉特病皮损邻近区域发生癌肿的比率较高,Helwig 等报道40名患者中,13名伴有皮肤癌,另7名则合并早期内脏肿瘤或其他皮肤外肿瘤。 病理学特征 佩吉特病的主要病理学特征为表皮内有单个或呈巢状排列的佩吉特细胞,细胞内有较大、圆形或椭圆形、偏心的细胞核,胞质丰富而淡染,甚至空泡状。醛-品红染色阳性,证实胞浆中含中性粘多糖,而鲍文病醛-品红染色无着色。乳腺佩吉特病都表现为相关的浸润癌,但文献报道肛周佩吉特病仅30~44%表现为浸润性腺癌。 治疗与述评 肛周佩吉特病的治疗取决于是否存在浸润癌或其他相关的肛管直肠恶性肿瘤。Linder和Myers建议肛周佩吉特病治疗方案应分为原位癌或侵袭性生长肿瘤两种情况。对于非侵袭性肿瘤,单纯采用局部扩大切除。但为了达到切缘阴性,术中进行冰冻快速病理检查是极其重要,通常在病变外周1cm取4个方向的组织进行病理活检。术后根据情况决定是否行皮瓣转移手术。文献报道的复发率为37%~100%。多数患者复发再次性广泛扩大切除能取得较好的结果,部分慢性复发者,可以通过口服维甲酸或阿维A酯控制。 对于侵袭性生长的肿瘤患者,应采用腹会阴联合切除术以根治性切除。对于腹股沟淋巴结阳性的患者应同时行腹股沟淋巴结清扫术。文献报道其5年生存率54%~70%。多数患者因远处转移死亡。Memorial Sloan-Kettering肿瘤中心报道从1950年~2000年期间诊治的27例肛周佩吉特病:①平均发病年龄63岁;②3/4的患者采用局部扩大切除,复发率为37%;③44%的患者伴有浸润癌;④5年总生存率和无病生存率分别为59%和64%,10年为33%和39%。 辅助性放化疗在肛周佩吉特病的治疗作用存在争议。Besa P等研究认为放疗会增加肛周佩吉特病的手术并发症。McCarter MD等研究结果也支持放疗不适用于将来需要行手术治疗的患者。 Shutze和Gleysteen建议依据病变侵犯的深度治疗肛周佩吉特病: Ⅰ期. 没有浸润癌的肛周病变:局部扩大切除; ⅡA期. 具有潜在恶性的肛周病变:局部扩大切除; ⅡA期.局部病变+相关的肛管直肠浸润癌:腹会阴联合切除术; Ⅲ期. 癌肿局部淋巴结转移:腹会阴联合切除术+放化疗,需要的局部淋巴结清扫术 Ⅳ期. 远处转移:标准的减瘤手术。